申請書ダウンロード（医療費助成制度）

下記の申請書につきましては、郵送での申請が可能です。
窓口でお手続きの際は、来庁される方のご本人確認書類をお持ちください。

• 受給者証（郵送の場合は不要）
• 領収証書（原本）
  ※領収証書に保険点数、保険内自己負担額、診療日（入院の場合はその期間）等の記載がない場合は、医療機関で補記していただき、補記された領収証書を添付してください。もしくは、受診証明書(PDF形式、58.51KB)を提出してください。
• 高額療養費や付加給付を受けられた場合は支給額がわかるもの
• 初めてのご申請や振込先を変更される場合は、振込先が確認できる通帳等（郵送の場合は写し）

• 保険診療点数から算出した額を支給します。ただし、実際に支払った額（領収額）のほうが低い場合は、実際に支払った額から算出した額を支給します。医療機関等窓口での10円未満の四捨五入等により、支給額が実際に支払った金額より少なくなることがあります。
• 保険診療以外の費用、入院時のお食事代等の費用および高額療養費の支給がある場合は、その額を差し引いて計算します。

一つの医療機関ごと（総合病院の場合は医科と歯科は別）、区分別（入院・入院外・歯科・調剤・その他）に1か月に1枚申請書をご記入ください。

※京都子育て支援医療費支給申請をされる方へ
学校でケガ等をされた場合は、災害共済給付制度が優先されます。請求される場合、子育て支援医療助成制度は利用できません。

受診月ごとに領収証書をまとめて添付していただき、1か月に1枚申請書をご記入ください。

き損の場合は受給者証を返納してください。送付先は住所地のみとなります。

電子申請は「福祉医療費受給者証再交付申請入力フォーム別ウィンドウで開く」へ

InternetExplorer11対応は、令和4年6月15日水曜日に終了しました。以下の推奨環境をご利用ください。

• 推奨OS（Windows）：Windows10以降
  ブラウザ：Google Chrome（最新版）、Microsoft Edge（最新版）、Mozilla Firefox（最新版）
• 推奨OS（Mac）：Mac OS X 10.12以降
  ブラウザ：Safari（最新版）、Google Chrome（最新版）、Mozilla Firefox（最新版）

• 推奨OS（Android）：Android 8.0以降
  ブラウザ：Google Chrome（最新版）、Mozilla Firefox（最新版）
• 推奨OS（iPhone、iPad）：iOS 12以降
  ブラウザ：Safari（最新版）、Google Chrome（最新版）、Mozilla Firefox（最新版）

住所・氏名変更の場合は受給者証を返納してください。
加入保険を変更したときは資格確認書または健康保険証等（資格情報のわかるもの）の写しを添付してください。

資格喪失の場合は受給者証を返納してください。

申請に必要なもの

• 受給者証を交付するお子さまの資格確認書または健康保険証等（資格情報のわかるもの）（郵送の場合は写し）
• 京都子育て支援医療費受給者証交付等申請書（下記添付ファイル）

電子申請は「京都子育て支援医療費受給者証交付等申請書入力フォーム別ウィンドウで開く」へ

InternetExplorer11対応は、令和4年6月15日水曜日に終了しました。以下の推奨環境をご利用ください。

• 推奨OS（Windows）：Windows10以降
  ブラウザ：Google Chrome（最新版）、Microsoft Edge（最新版）、Mozilla Firefox（最新版）
• 推奨OS（Mac）：Mac OS X 10.12以降
  ブラウザ：Safari（最新版）、Google Chrome（最新版）、Mozilla Firefox（最新版）

• 推奨OS（Android）：Android 8.0以降
  ブラウザ：Google Chrome（最新版）、Mozilla Firefox（最新版）
• 推奨OS（iPhone、iPad）：iOS 12以降
  ブラウザ：Safari（最新版）、Google Chrome（最新版）、Mozilla Firefox（最新版）

申請に必要なもの

• 健康保険証（対象者の氏名が記載されたもの）または資格確認書等（郵送の場合は写し）
• 18歳以上の世帯員の所得と所得控除の内訳が記載された所得課税証明または非課税証明書

※1月から7月に申請される場合は前々年分の所得、8月から12月に申請される場合は前年分の所得に関する証明
※1月1日現在木津川市に住所登録のある方を除く

• 老人医療費受給者証交付申請書（下記添付ファイル）
• 同意書（下記添付ファイル）