子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用の払い戻しについて
子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用の払い戻しについて
子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種した場合、接種費用の払い戻しをいたします。
対象者
次のすべてに該当する方が、対象となります。
(1)令和4年4月1日時点で木津川市で住民登録がある、平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女性
(2)16歳となる日の属する年度の末日(高校1年生の3月31日)までに、HPVワクチンを3回接種していないこと。
(3)17歳となる日の属する年度の初日(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までにHPVワクチン(2価サーバリックスまたは4価ガージタルのどちらか)を受け、接種費用を負担していること。
(4)助成(償還払い)を受けようとする接種回数分について、令和4年4月1日以降のキャッチアップ接種を受けていないこと。
申請期限
令和4年7月1日～令和7年3月31日
償還額
実費(最大3回分まで)に相当する額
※予防接種以外の費用(接種のための交通費やこの申請のために要した文書料など)は払い戻しの対象外です。
申請方法
申請書(1)に下記の書類(2)～(6)を添えて、木津川市役所健康推進課へ郵送またはお持ちください。
書類不備等がない場合、申請を受理してから概ね2か月を目途にお振込みいたします。
振込日は後日送付いたします「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用支給決定通知書」でご確認ください。
必要書類
(1)
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(様式第1号)
(2)接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払い証明書等)
※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの。領収書にこれらのものが記載されていない場合は、明細書も添付してください。どちらも原本に限ります。
※お持ちでない場合でも、下記(3)の書類を提出できる場合は助成の対象とします。ただし、助成額は接種を受けた年度におけるHPVワクチンの基準単価に相当する額とします。単価表
(3)接種記録が確認できる書類(母子手帳「予防接種の記録」欄の写し、予防接種済証等)
※お持ちでない場合は、医療機関が発行するヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号)に代えることができます。
(4)被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し(申請時住所記載の運転免許証、健康保険証等)
※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの
(5)振込先通帳の写し(金融機関名・支店名・口座種別・口座番号・フリガナの記載があるものを添付してください。)
