交通事故等(第三者行為)で介護保険を利用するときは届出が必要です

介護保険サービスを利用した場合、利用者がサービス費の1割または2割を負担し、残りの9割または8割は介護保険の保険給付で負担しています。ただし、交通事故等の第三者による行為が原因で要介護状態になったり、要介護度が重度化した被保険者(被害者)が介護サービスを利用した場合、その費用は加害者である第三者が負担すべきものとなります。

介護保険では、介護保険法第21条第1項の規定に基づき、被保険者が利用した介護保険サービス費の保険給付相当額のうち第三者行為が原因によるものは、介護保険で一時的に立替えて、あとで加害者に請求することとなります。木津川市が加害者に請求するためには、被保険者からの届出が必要となります。

木津川市が支払った介護給付が第三者行為によるものかを把握する必要があるため、平成28年4月1日から第三者行為により介護保険給付を受ける場合、65歳以上の第1号被保険者は、保険者(木津川市)への届出が義務となっています。

交通事故に関する第三者行為求償の手続き

まずはご相談ください

被保険者の方が、交通事故等により要介護等の状態になられた場合や、状態が悪化した場合は速やかに高齢介護課介護保険係までご相談ください。

第三者行為に該当する場合は、木津川市への届出が必要となりますので、以下の関係書類を高齢介護課介護保険係までご相談ください。(書類(交通事故証明書以外)は下記からダウンロードが可能です。)

提出書類

  1. 第三者行為による被害届.pdf [115KB pdfファイル] 
  2. 交通事故証明書 ※自動車安全運転センターが発行するもの
  3. 事故発生状況報告書.pdf [84KB pdfファイル] 
  4. 同意書(被害者用).pdf [102KB pdfファイル] 
  5. 誓約書(加害者用).pdf [99KB pdfファイル]  

すでに医療保険で書類を提出している場合には提出書類を省略できる場合がありますので、事前にご相談ください。

書類提出後、第三者(加害者・損害保険会社等)と木津川市から委託された京都府国民健康保険団体連合会が損害賠償の交渉を行います。
なお、事故と介護給付の因果関係が確認できない場合、求償できないことがあります。

その他

第三者行為求償に該当した場合でも、介護保険サービスは通常通り利用することが可能です

ただし、40歳以上65歳未満の第2号被保険者について、交通事故が原因で介護が必要となった場合には、介護保険サービスは利用できません。(第2号被保険者については、加齢を起因とする病気(特定疾病)により介護が必要になった場合に限り、要介護認定をしているため。)