別記様式第３号（第６条関係）

京都子育て支援医療費受給者証交付申請書の記載事項の変更届出書

年　　月　　日　
　木津川市長　宛て
             住所  木津川市
保護者　　　　　　　　　　　　　
氏名

                     　　　  受給者氏名 (       　     　         　　　　)

　次のとおり、住所・氏名・保険関係等に変更が生じたので届け出ます。
摘要
変更内容	変更前	変更後	
受給者	住所	　	　	
	氏名	　	　	

被保険者（組合員・世帯主）氏名	　	　	
受給者との続柄	　	　	
保険種別	　	　	
被保険者証の記号番号	　	　	
附加給付の有無（給付変更）	　	　	
被保険者証の発行機関