委　　任　　状

年　　月　　日　

木津川市長　宛て

受任者（代理人）
　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者との関係（続柄等）　　　　　　　　

私は、上記の者を代理人と定め、木津川市特殊詐欺等防止対策機器購入費補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、補助金の申請から受領までの一切の権限を委任します。

委任者（申請者）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

※この委任状は、委任者本人（申請者）が、すべての欄を記入してください。