集団接種会場における事故の発生について

　令和3年8月8日（日曜日）の高の原小学校における集団接種において、被接種者に、1回の接種につき2回注射針を刺した事案が発生しました。　　　　　　　　　　　　　接種を受けられた方、ご家族には、心よりお詫び申し上げます。今後も引き続き、再発防止に努めて参りますのでよろしくお願い致します。

事故概要

　ワクチンを注射器に充填する準備は、薬剤師2名が手順にそって行い、薬剤師間のチェック（記録写真も含む）や保健師のチェックにおいて、全ての注射器に指定量のワクチンが充填されていたことが確認できました。

　その後、派遣看護師が当該住民に注射針を刺した直後に、注射器内のワクチン量が不足していることに気づき一旦注射針を抜いて、薬液が充填された別の未使用の注射器を使用して2度目の穿刺によりワクチン接種をしたということが判明しました。

　当該接種を受けられた方については、現在のところ健康状態に問題はありませんが、今後も経過観察を行う等、適切な対応を継続します。

今後の再発防止策

　マニュアルの見直し等を実施し、接種に関わる全職員が、安全に確実に接種業務を行うことを徹底致します。