福祉医療受給資格喪失届

年　　月　　日　
　木津川市長　宛て
             住所  木津川市
届出者
          　　氏名　　　　 　　　　　　　      ㊞

受給者氏名	生年月日	
	年　　　　月　　　　日	
	年　　　　月　　　　日	
	年　　　　月　　　　日	
	年　　　　月　　　　日	

　次のとおり、福祉医療の受給資格を喪失いたしましたので、受給者証を添えて届け出ます。

【受給中の制度】
□	障害者医療　□　ひとり親医療　□　老人医療
□	重度心身障害老人健康管理事業　□　京都子育て支援医療
喪失理由（〇で囲んでください）	理由が生じた日	
死亡	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
転出	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
受給要件非該当
□	後期高齢者（健管）該当
□	（障害・ひとり親・子育て）受給開始
□	その他（　　　　　　　　　　　　）	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
保険喪失	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
生活保護受給開始	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　）	令和　　　　年　　　　月　　　　日