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別記様式第３号(第７条関係)

  年　　月　　日

木津川市長　宛て

申請者    所在地    
事業者名　　
代表者名    

　　公共交通・福祉輸送確保維持支援金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号により交付額の確定があった木津川市公共交通・福祉輸送確保維持支援金を、木津川市公共交通・福祉輸送確保維持支援金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　　　金　　　　　　　　　　　円

2　振込先

金融機関

銀行・信用金庫
信用組合・農協
※いずれかに〇

本店・支店
支所・出張所
※いずれかに〇

| 金融機関 コード | | | | | 支店コード | | |
口座種別 | 普通・当座 | 口座番号 | | | | | | |
（フリガナ） |
口座名義 |