障害者福祉タクシー等利用券交付申請書

木津川市長　宛て
次のとおり、福祉タクシー等利用券の交付を申請します。
なお、福祉タクシー等利用券の交付の決定に当たり必要のあるときは、住民基本台帳の世帯の状況及び市町村民税に係る課税状況について、木津川市が確認することについて同意します。
年　　月　　日
申 請 者　※１	住所		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	電話番号	（　　　）	
保護者※２	住所	□　申請者と同じ	
	氏名		申請者との続柄		
障　害　区　分	障害名
・
障害程度	□　視覚障害　　　　　（　１級　・　２級　）
□　下肢障害　　　　　（　１級　・　２級　）
□　上肢障害　　　　　（　１級　・　２級　）かつ下肢障害３級
□　上肢障害　　　　　（　１級　・　２級　）かつ公共交通機関の
利用困難（医師意見書要）
□　体幹障害　　　　　（　１級　・　２級　）
□　移動機能障害　　　（　１級　・　２級　）
□　心臓機能障害　　　　　１級
□　じん臓機能障害　　　　１級
□　呼吸器機能障害　　　　１級
□　ぼうこう機能障害　　　１級
□　直腸機能障害　　　　　１級
□　小腸機能障害　　　　　１級
□　肝臓機能障害　　　　　１級
□　免疫機能障害　　　　　１級
□　知的障害　　　　　　　Ａ判定
□　精神障害　　　　　　　１級	
※１　障害のある者
※２　申請者が18歳未満の場合に記載
添付書類	・身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳（写し）
・市町村民税課税所得証明（当該年（１月～６月申請の場合は前年）の１月１日に木津川市に住所を有しない世帯員全員※）（※申請者が１８歳以上の場合は、申請者と配偶者のみ。）