（表）

後援名義使用許可申請書

　　

　木津川市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者：住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

次の事業実施に関し、後援名義の使用について許可いただきますよう申請いたします。
事業名		
実施日時	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　まで	
使用施設		
事業内容	主催者名		
	催し内容		

	
参加予定人員　　　　　人　　	
入場料・
参加料等	有料（　　　　　　円）　・　無料
有料とする理由：	
後援を必要とする理由	　	

（裏）

収支計画書

収入の部	支出の部	
入場料
参加料	円	謝礼金	円	
広告料	円	会場借上料	円	
補助金	円	宣伝費	円	
寄付金	円	その他	円	
自己資金	円		円	
その他	　円		円	
合計	円	合計	円	
※上記以外の欄が必要となる場合は、適宜、欄を追加してください。