年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては､名称､代表者の
氏名及び主たる事務所の所在地

誓　　約　　書

　私並びに木津川市暴力団排除条例(平成２４年木津川市条例第３６号)第２条第３号イに規定する役員及び使用人並びに同号ウに規定する使用人が同条第２号に規定する暴力団員に該当しないことを誓約します。