児童クラブ退会届

　　年　　月　　日

木津川市長　　あて

保護者　住　所　木津川市
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
【自署の場合押印省略可】
電　話

児童クラブを退会したいので、次のとおり届け出ます。

１　児童氏名　　　　　　　　　　　　（　　　　年　　　月　　　日生）

２　児童クラブ名　　　　　　　　　　　　　　児童クラブ（　　　　年生）
　　兄弟姉妹の児童クラブ所属　（　　あり　　・　　なし　　）

３　退会年月日
　　　　　年　　月　　日

４　理　　　　由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※退会を希望する月の月末までに児童クラブまたは学校教育課まで提出してください。
※退会月に延長利用をされた場合は、延長利用料を翌月に引き落とします。
児童クラブ受付	学校教育課受付	入力	月　　日	
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