（別紙）

年　　月　　日
木津川市長　宛て
同 意 者（郵便番号： 　― 　）
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
〔電　話〕（　　）　　―　　　　
所有等別（所有者・居住者）
下記申込者が、次の住宅について、木津川市木造住宅耐震診断士派遣事業を利用して、当該住宅の耐震診断を受けることを同意します。
記
申　込　者	住所	（郵便番号：　　　―　　　　）	
	氏名		
対　象　住　宅　の　概　要	所在地		
	用途	専用住宅／併用住宅（併用用途：　　　　　　　　）	
	構　　造／階　　数	木造在来軸組工法・それ以外　平屋・２階・それ以外	
	床面積	１階：　　　　　　㎡　　　　２階：　　　　　　㎡
地下：　　　　　　㎡　　　　合計：　　　　　　㎡	
	建築着工時期
〔建築確認年月日〕	　　　　年　　月ごろ（新築時）
　　　　年　　月　　日（新築時）／不明	
	耐震診断の履歴	今回が初めて／本事業の診断歴あり／他（　　　）の診断歴あり	
【備考】	
【備考】欄には、
(１)　上記建物において増築・修繕・模様替・用途変更などがあった場合、その内容及び時期
(２)　上記建物が現在空き家の場合、その旨及び使用開始予定時期