別記様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

木津川市長　宛て

申請者　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話
対象者との続柄

認知症高齢者等みまもりあいシステム利用補助金交付申請書

認知症高齢者等みまもりあいシステム利用補助金の交付を受けたいので、木津川市認知症高齢者等みまもりあいシステム利用補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

みまもりあいシステム
利用者	氏名		性別	男
女	生年
月日	　年　月　日	
	住所	木津川市	電話番号		
対象経費内訳	入会金	　　　　　　　　　円	
	年会費	　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　円　（対象経費の範囲内で上限５，６００円）	

 補助金振込先
口座振込依頼欄	金融機関名	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			１普通預金
２当座預金
３その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ
口座名義人		

備考　この申請書には、次に掲げる資料を添付してください。
（１）　補助対象経費に係る領収書又は支払ったことを確認できる書類の写し
（２）　補助対象経費の内訳を確認できる書類の写し
（３）　振込先の口座の写し
（４）　その他市長が必要と認める書類