別記様式第２号（第75条関係）
（その１）前金払用
年　　月　　日　

　　木津川市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　
　　　　　　　　　　　　　　　名称又は商号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　

前金払申請書

　木津川市会計事務規則第７５条第３項及び工事請負契約書第　　条の規定に基づき、次のとおり前金払を申請します。

１　前金払申請額　　　　　　　　　　　　　　円
２　工事名
３　工事番号
４　工事場所　　　　　　　　　　　　　　　地内
５　請負代金額　　　　　　　　　　　　　　円

　　※添付書類　別紙支払計算書

別紙
支払計算書	
工事名	　　	
請負代金額	　　　　　　　　　　　円	

（契約状況）
当初　　　　　　　　　　　　円　　契約日
第１回変更　　　　　　　　　　　　円　　契約日
第２回変更　　　　　　　　　　　　円　　契約日
（支払状況）
前払金額　　　　　　　　　　　　　円
（今回請求額）　　　　　　　　　　円	

（その２）前金払用
年　　月　　日　

　　木津川市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　
　　　　　　　　　　　　　　　名称又は商号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　

前金払申請書

土木設計・測量業務等委託契約書
建築設計業務委託契約書
委託契約書

　木津川市会計事務規則第７５条第３項及び　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第　　条の規定に基づき、次のとおり前金払を申請します。

１　前金払申請額　　　　　　　　　　　　　　円
２　委託業務の名称
３　業務番号
４　業務履行場所　　　　　　　　　　　　　　　地内
５　業務委託料　　　　　　　　　　　　　　円

　　※添付書類　別紙支払計算書

別紙
支払計算書	
委託業務の名称	　　	
業務委託料	　　　　　　　　　　　円	

（契約状況）
当初　　　　　　　　　　　　円　　契約日
第１回変更　　　　　　　　　　　　円　　契約日
第２回変更　　　　　　　　　　　　円　　契約日
（支払状況）
前払金額　　　　　　　　　　　　　円
（今回請求額）　　　　　　　　　　円	

（その３）中間前金払用
年　　月　　日　

　　木津川市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　
　　　　　　　　　　　　　　　名称又は商号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　

中間前金払申請書

　木津川市会計事務規則第７５条第３項及び工事請負契約書第　　条の規定に基づき、次のとおり中間前金払を申請します。

１　中間前金払申請額　　　　　　　　　　　　円
２　工事名　　　
３　工事番号　　　
４　工事場所　　　　　　　　　　　　　地内
５　請負代金額　　　　　　　　　　　　円

　　※添付書類　別紙支払計算書

別紙
支払計算書	
工事名	　　	
請負代金額	　　　　　　　　　　　円	

（契約状況）
当初　　　　　　　　　　　　円　　契約日
第１回変更　　　　　　　　　　　　円　　契約日
第２回変更　　　　　　　　　　　　円　　契約日
（支払限度額）
上記請負代金額の１０分の６の金額　　　　　　　　　　　　円
上記請負代金額の１０分の２の金額　　　　　　　　　　　　円
（支払状況）
受領済前払金額　　　　　　　　　　円
（今回請求額）　　　　　　　　　　円