老人医療費支給申請書ダウンロード

老人医療制度を受給されている方が、他府県の医療機関で受診した際に負担した医療費の助成を受けるための申請書をダウンロードできます。
申請書の提出に関しては以下の点にご注意ください。

  • 申請には領収書原本と印鑑が必要です。
  • 受診月、医療機関、診療科毎に領収書を添付していただき、申請書をご記入ください。
  • 申請書に押印するときは朱肉を使う印鑑をお使いください。
  • 振込先の口座が必要となります。通帳など口座番号の分かるものをお持ちください。
  • 負担された医療費が自己負担限度額を超える場合(詳しくは窓口でお確かめください。)申請書とは別に高額医療費支給申請書が必要となります。 用紙は市役所、加茂支所、山城支所にあります。

申請書の提出先

市役所国保年金課、加茂支所、山城支所、西部出張所

申請書ダウンロード

老人医療費支給申請書[67KB rtfファイル]