木津川市内の指定医療機関及び京都府内の広域予防接種協力医療機関で接種できない方が対象の助成制度です

接種期間

平成29年10月13日(金曜日)から平成30年1月22日(月曜日)

助成の申請締切日

平成30年3月30日(金曜日)   

対象となる方

木津川市に住民票があり、次のいずれにも該当する方

  • 接種日現在65歳以上の方、もしくは接種日現在60歳以上65歳未満で、心臓・じん臓・呼吸器の機能または、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害を有し、その障害の程度が身体障害1級相当の方。
  • 市内指定医療機関・京都府広域予防接種協力医療機関以外の医療機関等で定期的な治療及び医師管理を受けているため、上記の医療機関で接種できない方。

助成の方法 

接種前に市役所で依頼書交付申請手続きが必要ですので、ご注意ください
 
(1)健康推進課での依頼書交付申請手続き(事前)

高齢者予防接種依頼書交付申請書 記入見本 (健康推進課窓口にもあります)に必要事項を記入し、市役所健康推進課に提出してください。

医療機関宛ての「高齢者インフルエンザ予防接種実施依頼書」と併せ、予防接種及び還付申請に必要な書類をお渡しします。

郵送で申請される場合は、依頼書交付申請書に必要事項を記入し、返信用封筒(1人の場合は92円切手、2人以上申請する場合は140円切手貼付)を同封の上郵送いただければ、必要書類を返送します。

※60歳以上65歳未満の方は、診断書または身体障害者手帳を提示(郵送の場合は同封)してください。

 

(2)医療機関で予防接種 

医療機関や施設に予約の上、必要書類を提出し、予防接種を受け、接種費用を支払ってください。

医療機関で接種する際に必要なもの
  • 高齢者インフルエンザ予防接種実施依頼書
  • インフルエンザ予防接種予診票 
接種後、医療機関から受け取るもの
  • インフルエンザ予防接種予診票(予診票下部にある接種済証への記入も必要です)
  • 領収書 

 

(3)助成申請・請求手続き

【提出書類】

記入見本 をご参照ください。日付や請求額棟等は記入しないようお願いします。
※市役所健康推進課窓口に来ていただく場合は、印鑑をご持参ください。
※原則、申請者本人の振込先の口座をご指定ください。やむを得ない事情により他のご家族などの口座に振込みを希望される場合は、申請書兼請求書の空欄に以下の内容をご記入いただき、被接種者本人の署名・捺印をお願いいたします。
 『≪口座名義者の氏名を記入≫名義である口座に振込みを依頼します。≪申請者の署名≫印』

 

助成額

次のいずれかの低い方の額(だだし、生活保護世帯以外の方については1,500円を控除した額とします。)

  1. 医療機関に支払いをした額
  2. 5,086