重度心身障害老人健康管理事業給付金支給申請書ダウンロード

重度心身障害老人健康管理事業を受給されている方が、他府県の医療機関等で受診した際に負担した医療費の助成を受けるための申請書をダウンロードできます。
申請書の提出に関しては以下の点にご注意ください。

  • 申請には領収書原本と印鑑が必要です。
  • 受診月毎に領収書をまとめて添付していただき、一か月につき1枚申請書をご記入ください。
  • 申請書に押印するときは朱肉を使う印鑑をお使いください。
  • 振込先の口座が必要となります。通帳など口座番号がわかるものをお持ちください。

申請書の提出先

市役所国保年金課、加茂支所、山城支所、西部出張所

申請書ダウンロード

重度心身障害老人健康管理事業給付金支給申請書[33KB xlsファイル]