記入例

年　　月　　日

申請者は
介護者を記入してください

木津川市長　宛て

申請者　氏　名　　木津川　花子

在宅高齢者等紙おむつ給付事業申請書

次のとおり紙おむつ給付事業の利用を申請します。
要　介　護　高　齢　者　等	氏名	木津川　太郎	男・女	生年月日	年　　月　　日
（　　歳）	
	住所	木津川市
（電話番号　　　―　　　　）	
	要介護状態区分	要介護３　　要介護４　　要介護５	
	認定年月日	年　　　月　　　日	
	おむつを使用し始めた日	平成３１年 　４月　　　日	
	特記事項		
介　護　者	氏名	木津川　花子	男・女	高齢者との続柄	妻	
	住所	〒
木津川市
（電話番号　　　―　　　　）	
同　　　　　意　　　　　書
在宅高齢者等紙おむつ支給事業の資格要件の決定のために必要があるときは、世帯全員の市町村民税の課税状況等について、木津川市長が税務関係当局に報告を求めることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　木津川市　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
氏　名　木津川　太郎　　	

同意書は
被保険者（要介護高齢者）としてください