年　　月　　日
木津川市長　河井　規子　宛て　　　　　　　　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては､名称､代表者の
氏名及び主たる事務所の所在地

木津川市暴力団排除条例に関する誓約書

　私又は当社は、生産性向上特別措置法に係る先端設備等導入計画の認定申請にあたり、木津川市暴力団排除条例(平成２４年木津川市条例第３６号) に基づき、下記事項について誓約します。

記

一　私、当社および当社の役員等は、条例第２条に規定する暴力団、暴力団員又は暴力団密接関係者のいずれにも該当しません。

以上