福祉医療費受給資格変更届

年　　月　　日　
　木津川市長　宛て
             住所  木津川市
届出者
          　　氏名　　　 　　　　　　　      ㊞

受給者氏名	生年月日	
	年　　　　月　　　　日	
	年　　　　月　　　　日	
	年　　　　月　　　　日	
	年　　　　月　　　　日	

　次のとおり、福祉医療の受給資格に変更がありましたので、届け出ます。

【受給中の制度】
□	障害者医療　□　ひとり親医療　□　老人医療
□	重度心身障害老人健康管理事業　
変更理由	変更前	変更後	
住　所
※受給者証を添付		□	届出者住所と同じ	
氏　名
※受給者証を添付			
保　険
※保険証（写し）を添付	発行機関名（保険者名）	発行機関名（保険者名）	
			
障害等級（IQ）			
その他
（　　　　　　　　）