この度、次のとおり開発行為について計画を立案しましたので、木津川市開発指導要綱第４条第１項の規定に基づき承認くださるよう申請します。
年　　月　　日
木津川市長　様
申請者（事業者）住　所
氏　名　　　　　　　　
開　　　発　　　行　　　為　　　の　　　概　　　要	１	開発区域に含まれる
地域の名称		
	２　代　 理　 者　住　　所
氏　　名
電話番号	

　　　（　　　）	
	３　設　 計　 者　住　　所
氏　　名
電話番号	

　　　（　　　）	
	４　工　事　施　工　者　住　　所
氏　　名
電話番号	

　　　（　　　）	
	５	開発区域の面積	㎡	
	６	開発区域が属する
用　途　地　域・高　度　地　区	用途地区
地域	高度地区
種高度地区	
	７	開発区域が接する
道　路　の　名　称・幅　員	道路名称
	現況幅員
ｍ	
	８	造成団地の名称又は
開発計画の名称		
	９	主要用途及び予定戸数		
	10	工期	工事着手予定　　　　年　　月　　日	
			工事完了予定　　　　年　　月　　日	
	11	その他必要な事項		
※「その他必要な事項」の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載してください。

計画概要	１　戸建住宅	戸（区画）	最低区画面積	㎡／戸	
		平均区画
面積	㎡／戸	最高区画面積	㎡／戸	
	共同住宅・連棟式住宅等分譲・賃貸　　	家族向き	棟　室（戸）	建築面積　　　　㎡
延べ面積　　　　㎡
階　　数　　　　階	
		ワンルーム	棟　室（戸）		
	工 場・倉 庫	工場の
製造種別		建築面積　　　　㎡
延べ面積　　　　㎡
階　　数　　　　階	
		倉庫の
保管種別			
	店舗・事務所	営業種別		建築面積　　　　㎡
延べ面積　　　　㎡
階　　数　　　　階	
公共施設の名称及び管理者	道路名		管理者		
	河川・水路名		管理者		
土地造成計画	盛土	ｍ3	切土	ｍ3	
汚水処理計画	公共下水道・浄化槽（合併式・集中）・汲み取り	
雑排水処理計画	公共下水道・浄化槽（合併式・集中）・その他（　　　　　　）	
雨水処理計画	公共下水道・その他（　　　　　　　　　　　 　　　　　　）	
その他参考
となる事項		
（開発計画事前協議申請書に添付する書類・図面）
(１)　開発計画事前協議申請書
(２)　開発計画説明書
(３)　委任状
(４)　開発行為に関する施行同意書
(５)　排水施設等接続に関する同意書（民有水路）又は協議経過書（国道、府道、市道側溝）
(６)　地元地域長（区長）・町内会長等の開発行為に関する同意書又は協議についての経過書
(７)　関係課・関係機関等との開発行為に関する協議についての経過書
(８)　登記事項証明書（正）
(９)　地籍図又は公図（写し）
(10)　他法令に関する許可書（写し）
(11)　開発区域位置図（１／10,000以上）
(12)　現況図（平面・断面）（１／250以上）
(13)　造成計画図面（平面・断面）（排水路・道路等含む。）
(14)　土地利用計画図（配置図）
(15)　求積図（開発面積・建築面積・各階床面積）
(16)　給・排水計画平面図（１／250以上）
(17)　流域及び排水経路図（排水計画計算書を含む。）
(18)　道路・排水施設・擁壁等の各構造図及び計算書
(19)　建築物平面図・立面図・断面図（１／250以上）
(20)　境界確定図
(21)　ごみ置き場詳細図
(22)　その他市長が必要と認める書類・図面

委　　　　　　任　　　　　　状

私は　　　　　　　　　　　　　　　　　　を代理者と定めて次の申請の手続を委任します。
（代理人　連絡先　　　　　　　　　　）

１　申請の要旨

２　申請地の地名・地番

年　　月　　日

住　所
氏　名　　　　　　　　

（注）・不要の文字は抹消し、押印してください。
・申請の要旨については、手続の根拠法令等の条数等なるべく具体的に記入してください。

開発者　　　　　　　　　　の計画に係る開発行為に関する工事の施行については、異議なく同意します。

１　土地関係
所在地（地番）	地目	地積	現況	権利の種別	同意
年月日	権利者の住所氏名	同意印	

								

								
２　工作物関係
所在地（地番）	工作物の種別	構造・数量・面積	権利の種別	同意
年月日	権利者の住所氏名	同意印	

							

備考
１　１の「現況」は、登記簿上の記載地目にかかわらず、現在土地がどのように使用されているかについて記載してください。
２　「権利の種別」は、所有権、永小作権、地上権、賃借権、質権、抵当権、先取特権等の権利の別を記載してください。
３　２の「工作物の種別」は、建築物、貯水槽等の別を記載してください。
４　２の「構造」は、木造、鉄骨造、鉄筋コンクリート造等の別を記載してください。

関係課・関係機関との開発行為に関する協議についての経過書
課	担当者：	
	協議日		
意　　　　　　　　　　　　　見			
	回答日		
回　　　　　　　　　　　　　答			

地元地域長（区長）及び町内会長（自治会長）との開発行為に関する
協議についての経過書　　　　　　　　　　　　　　　　
協議相手：	
	協議日		
意　　　　　　　　　　　　　見			
	回答日		
回　　　　　　　　　　　　　答			

１　開発行為について協議が必要な関係課・関係機関（事前協議会招集課）及び協議内容（協議経過書必要）
課・関係機関	協　　　議　　　内　　　容	
総務課	地元地域長の紹介、町内会への加入､交通安全施設、集会所施設、防犯施設等について	
危機管理課	消防施設等について	
社会福祉課	福祉のまちづくり、身体障害者等に配慮した計画等について	
高齢介護課	高齢者等に配慮した計画等について	
まち美化推進課	家庭系一般廃棄物、事業系一般廃棄物、浄化槽、公害、環境保全協定（研究施設等）について	
農政課	農地転用､農業利水を取水している河川･水路への雑排水の放流等について	
観光商工課	商業活動に関する調整等について	
管理課	道路明示、水路明示、工事中の交通安全対策、歩道の切り下げ、道路・水路の掘削・復旧、道路・水路の構造基準・移管等について	
水道業務課	上水道に関する事項について	
下水道課	公共下水道に関する事項について	
学校教育課	通学路の安全確保、児童の発生数等について	
社会教育課
（文化財保護室）	埋蔵文化財等について	
相楽中部消防本部	消防関係法令等に関する事項について	
都市計画課	開発指導要綱、都市計画法、建築確認申請等について（事前協議会事務局）	
２　開発行為について協議が必要な関係課・関係機関及び協議内容（協議経過書不必要）
課・関係機関	協　　　議　　　内　　　容	
学研企画課	広報紙配布方法について	
市民年金課	入居後の住民登録について	
３　１、２以外に協議（同意）が必要な者（機関）及び協議内容
者（機　関）	協　　　議　　　内　　　容	
地元地域長
（区長）	開発行為の計画内容、工事期間中の安全対策・騒音等の公害対策、その他開発行為に関する事項について（協議経過書必要）	
町内会長
（自　治　会　長）	開発行為の計画内容、工事期間中の安全対策・騒音等の公害対策、その他開発行為に関する事項について（協議経過書必要）	
水利組合
（土　地　改　良　区）	開発行為の計画内容、工事期間中の安全対策・騒音等の公害対策、農業利水を取水している用水路等について（協議経過書必要）	
土地所有者	開発行為の計画内容、工事期間中の安全対策・騒音等の公害対策、その他開発行為に関する事項について（同意書必要）	
隣接所有者	開発行為の計画内容、工事期間中の安全対策・騒音等の公害対策、その他開発行為に関する事項について（協議経過書又は同意書必要）